في ظل التطوير السياسي في مملكة البحرين، الذي قطع شوطا في تفعيل المشاركة الشعبية في القرار السياسي، يبقى تحسن الوضع المعيشي للمواطنين - الناتج عن هذا التطوير - هو الهدف الأساسي. ويمكن إيجاز مفهوم تحسن المستوى المعيشي في هذا الصدد في شقين: الأول، العائد الاقتصادي، ويشمل حل مشكلة البطالة وتحسين الأجور وإيجاد توزيع أفضل للثروة القومية، والثاني، هو العائد الخدماتي، المتمثل في حزمة الخدمات التي تعني التزام الدولة الأساسي نحو المواطنين، وتحديدا الخدمات الصحية والتعليمية والإسكانية والاجتماعية. إن أي تطوير سياسي - مهما كانت طبيعته وعمقه - لن يكون مؤثرا إذا لم يقد - في نهاية المطاف - إلى تحسن يمكن قياسه وتحديده في وجهي العملة: الوضع الاقتصادي والخدماتي.

وفي الفترة المقبلة، تتجه أنظار المراقبين - ترافقها مطالب المواطنين والمراقبة البرلمانية - صوب الاقتصاد والخدمات توقعا لانفراج يوازي، إن لم يفق، الذي تحقق على الصعيد الأمني، وما تم في سقف حرية التعبير.

ومع تعيين الوزارة الجديدة، تبدو السياسة الصحية - وخدماتها في القطاعين الحكومي والخاص - في طليعة الخدمات العامة التي بدأت وضع خطط تطوير وتحديث بنية تقديم الخدمات الصحية.

وفى هذا الصدد أعلنت وزارة الصحة - ضمن خطة عملها - عددا من الخطط والبرامج التي يتوقع أن تحدث نقلة نوعية في هيكلية منشآت الخدمات الصحية للمواطن.

إذ من ضمن الخطط الجديدة التي أعلنتها وزارة الصحة أخيرا، نيتها إقامة نظام صحي جديد، وهو نظام «التأمين الصحي الحكومي»، الذي يستبدل مفهوم الالتزام الحكومي تجاه صحة المواطنين من «تقديم الخدمة الصحية» إلى «تمويل الخدمة الصحية». و يتضمن نظام التأمين الصحي الحكومي المقترح تحديد مزايا تأمينية محددة لكل مواطن، ضمن حساب لدى الوزارة يتم الدفع منه لدى تلقي العلاج في أي مستشفى يختاره المواطن. وفي حال إنجازه، يمثل هذا النظام - المطبق في الكثير من دول العالم - خيارا استراتيجيا ملائما وموازيا - في تخصصه - للتطور السياسي الرئيسي في المملكة.

و ينبع الاعتقاد بملاءمة نظام التأمين الصحي الحكومي للوضع الصحي في مملكة البحرين من عوامل عدة (خدماتية وسياسية واقتصادية) أبرزها: قدرة هذا النظام على مواجهة التحديات الراهنة للقطاع الصحي، ومجاراته للمزاج السياسي الشعبي الحالي القائم على التعددية وحرية الاختيار، ومطابقته التوجه الحكومي الداعي إلى خصخصة الخدمات العامة لتقليل أعباء التمويل الحكومي ولتحسين نوعية الخدمات.

وعلى رغم اختلاف تطبيقات هذا النظام من دولة إلى أخرى، فإن أنماط التأمين الصحي الحكومي المختلفة تشترك في عاملين: الأول، تخلي الدولة عن ملكية وإدارة منشآت تقديم الخدمات الصحية للقطاع الخاص، و الثاني، أن تكتفي الحكومة بتمويل نظام الدفع مقابل الخدمة، ما يتيح لصناع القرار الصحي مزيدا من التركيز على قضايا المراقبة و التمويل العام والتشريع. وتبقى الصحة العامة - بما فيها التثقيف الصحي وتطوير طرق الوقاية من الأمراض وتشجيع نمط الحياة الصحي وصحة البيئة - ضمن إدارة الدولة في ظل نظام التأمين الصحي الحكومي، مكونة الهم الأساسي لوزارة الصحة - أو وزارة الصحة العامة حينها - بعد تقليل عبء الإدارة اليومية لمنشآت تقديم الخدمة الصحية.

التحديات الراهنة

للخدمات الصحية في البحرين

إذن، كيف يمكن لنظام التأمين الصحي الحكومي - إذا ما تم تطبيقه - أن يغير من واقع تطبيق الخدمات الصحية في البحرين؟

تتطلب الإجابة عن هذا السؤال المطروح في الكثير من المجالس، استعراض أهم التحديات الراهنة للخدمات الصحية، بشقيها الحكومي والخاص، في محاولة لوضع تصور لتأثير النظام المقترح على هذه التحديات.

إن التحديات الراهنة للقطاع الصحي في البحرين يمكن تقسيمها إلى نوعين: الأول، تحديات ضمن ظاهرة عالمية تواجه غيرنا من المجتمعات، والثاني تحديات محلية ناتجة عن النظام الصحي و التشريعي المتبع في البحرين.

وهنا نستعرض أهم التحديات الراهنة عالميا للخدمات الصحية، الحكومية منها والخاصة، التي يعتقد أن يكون نظام التأمين الصحي الحكومي المقترح خيارا استراتيجيا ملائما لمواجهتها، ومن أهم هذه التحديات:

زيادة الإنفاق على القطاع الصحي: تتزايد متطلبات الإنفاق العام والخاص على القطاع الصحي لتمثل التحدي الأول في الكثير من المجتمعات. و تشكل زيادة النفقات الصحية ضغطا على الموازنة العامة، في وقت تلجأ فيه معظم الحكومات إلى كبح جماح المصروفات العامة. و تبدو زيادة الإنفاق أكثر وضوحا في الرعاية الثانوية والتخصصية، منها في الرعاية الأولية. إذ تبين تقارير الصحة الثانوية في البحرين ارتفاع كلفة المريض الداخلي من 79,5 دينارا في العام 1995 إلى 106 دنانير في العام 2001، وكلفة المريض الخارجي من 19,9 دينارا إلى 26,6 دينارا في الفترة نفسها، بينما حافظت الصحة الأولية على كلفتها من دون زيادة تذكر. وهنا يمكن تبين قدرة القطاع الخاص على كبح كلفة الإنفاق الصحي من خلال أسعار خدماته المطروحة - بما فيها هامش الربح - التي لا تبدو كلفتها أعلى من نظيرتها الحكومية، إن لم تكن أقل في بعض الخدمات.

وتسبب الزيادة المطردة في كلفة الخدمات الصحية تداعيات ثانوية، منها اختلاف الرؤى في تحديد أوليات الإنفاق الصحي، إذ تتشعب التخصصات والخدمات الصحية، ليصبح التخصص الواحد في الماضي، مجموعة من التخصصات حاليا، لكل منها احتياجاته التدريبية والتشغيلية والتجهيزية.

إن عدم زيادة الإنفاق الصحي الحكومي بالنسبة ذاتها، قد يخلق جدلا مستمرا حول أوليات الإنفاق.

المساواة في الحصول على الرعاية الصحية: مع استثناء البعد الجغرافي باعتباره عائقا للحصول على الخدمات الصحية في البحرين، يبقى أهم موانع تساوي الفرص في الرعاية الصحية هو الوضع المادي الذي يمنع غالبية المواطنين من العلاج في القطاع الخاص، والعامل الوظيفي إذ لا يوجد قانون لمنح تأمين لكل الموظفين، وبالتالي وجود فئة مستفيدة من التأمين الخاص، وغيرها من دون تأمين. ويوفر نظام التأمين الصحي المقترح نوعا من المساواة، إذ يوفر تغطية تأمينية متساوية للمواطنين. حق المريض في اختيار الطبيب أو المستشفى الذي يعالج فيه: يوفر النظام الصحي الحالي خيارات محدودة - إن لم تكن معدومة - للمريض غير القادر على الدفع في اختيار الطبيب أو حتى المستشفى. إذ في معظم الأحيان يتم تعيين الطبيب إما بحكم الموقع الجغرافي، كالمراكز الصحية، أو بالترتيب الدوري كالمحولين إلى العيادات التخصصية، أو عيادات خاصة تحددها شركات التأمين الصحي لحاملي بوليصاتها. وفي المقابل يوفر نظام التأمين الصحي الحكومي المقترح خيارات عدة لكل تخصص، ويكون المريض هو صاحب القرار في الاختيار.

معاملة المريض كعميل/مستهلك: تؤثر طبيعة العلاقة التعاقدية بين مقدم الخدمة الصحية ومتلقيها على مخرجات الخدمة. إذ يؤكد خبراء الاستراتيجية الصحية أن عطاء مقدم الخدمة ونتائجها ورضا المستهلك «المريض» تكون أفضل في الأنظمة الصحية التي توفر هيكلا إداريا - اقتصاديا يتيح معاملة المريض كعميل أو زبون، قبل أن يكون مريضا، مع الحقوق التي يوفرها وضعه كعميل، ومن ضمنها كونه دائما على حق. وقد يكون تعزيز مفهوم معاملة المريض كعميل أو مستهلك لدى المستشفيات من أبرز الإيجابيات التي يوفرها نظام التأمين الصحي الحكومي، إذ أن المريض دائما - وعند أي طبيب أو مقدم خدمة صحية يختاره المريض لتلقي العلاج لديه - هو مريض خاص، يعامل كزبون له كل حقوق عملاء المستشفى الذي يعالج فيه.

التغيرات الديموغرافية/السكانية: يتزايد حجم الشريحة العمرية من المواطنين فوق 65 عاما كأحد مخرجات تحسن الوضع الصحي العام، وتسبب هذه الزيادة أعباء على القطاع الصحي والحكومي فيه تحديدا. في الوقت ذاته نلحظ انحسارا للشريحة العمرية المنتجة اقتصاديا وتحديدا الشريحة التي يتراوح عمرها بين 25 و55 عاما.

تطور التقنية الطبية والصحية: يشكل التطور التقني في مجال الأجهزة التشخيصية، وآخرها - على سبيل المثال وليس الحصر - الرنين المغناطيسي، والتجهيزات العلاجية، والعمليات الجراحية، والأدوية، - وغير ذلك - ضغطا تمويليا لا يكاد ينتهي على الخدمات الصحية لمواكبة هذه التغيرات.

وبموازاة التحديات المذكورة سالفا، والتي لها صفة العالمية، فإن هناك عددا من التحديات وإن كانت توجد في بعض المجتمعات، إلا أنها تبقى محلية الطابع، منها:

نمو سقف المطالب العامة ومنها الصحية لدى المواطنين: برز هذا التحدي واضحا خلال السنوات الأخيرة، وتحديدا في مرحلة ما بعد مرحلة ميثاق العمل الوطني. ولا يختلف حجم هذا التحدي في القطاع العام عنه في القطاع الخاص، إن لم يفُقْه. وفي البحرين يتوقع بلورة هذا التحدي خلال السنوات القليلة المقبلة، و الذي يمكن إجماله في عوامل عدة منها:

أولا: بروز التقنيات الطبية الحديثة، ترافقها وسائل الاتصال الحديثة التي تمكن المرضى من الاطلاع على الوسائل العلاجية، والمستشفيات والتقنيات الحديثة في جميع أرجاء المعمورة من دون مغادرة منازلهم أو مكاتبهم.

ثانيا: صيغة الخطاب الرسمي والالتزام الحكومي المؤكد في جميع المناسبات، ضمان صحة المواطن وتوفير الخدمات الصحي كافة له، بالإضافة إلى ارتفاع مستوى التعليم والذي يؤدي إلى مطالبة المرضى بمعاملتهم كعميل له كل الحقوق، ومنها الحصول أحدث التقنية الطبية العالمية.

ثالثا: الانفتاح السياسي وارتفاع سقف حرية التعبير، الذي ينتج مزيدا من مطالبة المواطنين بحقوقهم في قطاع الخدمات الصحية، بالإضافة إلى مراقبة الهيئات التشريعية والرقابية المستجدة على قطاع الخدمات الصحية الحكومية والخاصة.

اقتصار فتح المنشآت الصحية على المهنيين في القطاعين الطبي والصحي: هل يمنح رجال الأعمال البحرينيون، من غير المهنيين الطبيين أو الصحيين الترخيص لفتح منشآت طبية؟

إن تحديد حق فتح منشأة طبية أو صحية للبحرينيين المختصين فقط، من دون مواطنيهم من رجال الأعمال، قد يكون عائقا رئيسيا لتطور القطاع الخاص الصحي. وبالنظر إلى حجم الاستثمار والتمويل المطلوب لايجاد منشآت صحية قادرة على منافسة نظيراتها العالمية، فإن البحرينيين المهنيين فى القطاع الصحي لن يكونوا في غنى عن شراكة مواطنيهم من رجال الأعمال. إن تراخيص فتح المنشآت الصحية يجب ألا تقتصر على المهنيين، إذ أن حماية حقوق فئة محدودة من أبناء الوطن (المهنيين في القطاعين الطبي والصحي) يجب ألا تتغلب على مصالح عموم المواطنين، الذين يمثل التنوع والتعدد في المنشآت الصحية والطبية في البلد امتيازا إضافيا لهم، بما فيه من انخفاض في الأسعار وتحسين مستوى الخدمة نتيجة لعاملي التنافس والسوق.

النموذج الثابت للخدمات الصحية الحكومية: منذ بداياتها الأولى قبل ما يزيد على نصف قرن، وعلى رغم التطور الهائل الذي طرأ على بنيتها الأساسية وعناصرها البشرية، فإن إطار تقديم الخدمات الصحية في البحرين مازال كما هو، فالدولة تمول وتوفر الخدمة وتشرع وتراقب وتضع مستويات الخدمة وتحاسب المخطئ. إن احتكار هذه الأدوار من قبل الدولة يخلق عددا من المتناقضات، أهمها تناقض رئيسي بين أدوار مقدم الخدمات والمراقب، إذا لابد هنا من تطبيق مبدأ الفصل بين هاتين السلطتين، فالجهة الرقابية لا تقدم خدمات مباشرة والعكس صحيح.

وإذا ما تقرر المضي قدما في تطبيقه، فإن قدرة نظام التأمين الصحي الحكومي المقترح على مواجهة التحديات المذكورة سالفا لا تبدو في موضع شك، إذ يجمع خبراء الاستراتيجية الصحية على فعالية هذا النظام في مواجهة تحديات تماثل تلك التي تمت الإشارة إليها، وبقدر من النجاح يفوق أنظمة الرعاية الصحية الأخرى.

السؤال اذن: هل ثمة تحديات مرتقبة لنظام التأمين الصحي الحكومي، المقترح تطبيقه في البحرين، من واقع التجارب في دول أخرى؟ وهل هذا النظام المقترح بلا محاذير؟

يذكر هنا أن التحدي الرئيسي لنظام التأمين الصحي الحكومي يأتي من متطلبات قيامه، ويعنى بها تهيئة المجتمع لإقامة هذا النظام، وهي مبادئ أساسية لا بد من تطبيقها قبل بدء العمل به. وتشمل التهيئة المجتمعية لإقامة نظام تأمين صحي فعال عدة محاور تشريعية وإعلامية وثقافية واقتصادية. ويبقى أبرز ما يمكن الإشارة إليه فى هذا الصدد اثنان من متطلبات ما قبل التطبيق، نوردهما لأهميتهما: أولهما: إنشاء الهيئة العامة للتأمينات الصحية، و ثانيهما خصخصة المنشآت الحكومية لتقديم الخدمات الصحية.

الهيئة العامة للتأمينات الصحية: يتطلب التأمين الصحي على حوالي نصف مليون مواطن وجود هيئة تأمين صحي حكومية، بإدارة مستقلة. وتتلخص مهمات الهيئة المقترحة في تحديد الاحتياجات الصحية لكل فئة من المواطنين (الأطفال والنساء والعجزة...الخ)، تمهيدا لوضع امتيازاتهم التأمينية وإصدار البطاقات التأمينية ووضع مواصفات وكلفة الخدمات، وغيرها من التبعات الإدارية. ولإعطاء الهيئة المقترحة الاستقلالية والفعالية، يفترض أن يرأس مجلس إدارتها وزير الصحة، وأن تضم ممثلين عن الحكومة وأصحاب المستشفيات وخبراء التأمين وغيرهم من ذوي العلاقة. ويمكن اعتبار الهيئة العامة للتأمينات الاجتماعية نموذجا إداريا لهذه الهيئة المقترحة.

خصخصة المنشآت الحكومية لتقديم خدمات الصحة الأولية والثانوية: هنا يكمن التحدي الرئيسي للإيفاء بمتطلبات نظام التأمين الصحي الحكومي. إذ يرتبط نجاح هذا النظام طرديا بتخلي الحكومة عن ملكية وإدارة منشآت توفير الخدمة الصحية، والاكتفاء فقط بدفع كلفة - متفق عليها مسبقا - للخدمات المقدمة إلى حاملي بطاقة التأمين الحكومية. وعلى رغم الجدل السياسي والاجتماعي والاقتصادي الذي قد يثار حولها، تبدو خصخصة مرفقي الصحة الأولية (تشمل المراكز الصحية - والرعاية الثانوية - مركز السلمانية الطبي والمستشفيات الأخرى) خطوة لا بديل عنها لخلق قاعدة تنافسية راسخة تمثل صلب نظام التأمين الصحي الحكومي.

ويرجع الاعتقاد بكون خصخصة المرافق الصحية الحكومية هو التحدي الأول لإقامة نظام تأمين صحي حكومي إلى حجم المرفقين الرئيسيين، المراكز الصحية ومركز السلمانية الطبي، ومدى أهميتهما ضمن احتياجات المواطنين اليومية، بجانب ضخامة حجم الاستثمار الحكومي فيهما.

وإذا ما تقرر تطبيق نظام التأمين الصحي الحكومي، فإن الصورة النهائية لهذين المرفقين، والتي تخدم نظام التأمين الصحي الحكومي وتوفر له قاعدة صلبة للنجاح، هي تحويلهما إلى عدد من الشركات المساهمة العامة، بعد تقييم أصولهما وبيعهما إلى القطاع الخاص، مع إعطاء أولوية التملك للعاملين المهنيين البحرينيين في هذه المنشآت، ثم غيرهم من المهنيين الصحيين، يليهم عموم المواطنين. إن عائد تخصيصهما سيؤسس نواة لرأس مال الهيئة العامة للتأمينات الصحية المقترحة. ويتطلب نظام التأمين الصحي الحكومي الا تتملك الحكومة حصة مسيطرة، أو حق الإدارة المباشر في المنشآت الصحية التي تم تخصيصها. و يمكن النظر في هذا الصدد إلى شركة بتلكو، في نمط هيكلة الملكية العامة وليس الاحتكار، كنموذج لما يجب أن تكون عليه المنشآت الصحية الرئيسية في البحرين، إذا ما تقرر اعتماد نظام التأمين الصحي الحكومي خيارا استراتيجيا للالتزام الحكومي تجاه صحة المواطن.

* كاتب بحريني